个人自付超5000元可分段递增报销

 

    保障标准：自付从5000元开始报销

    关于“起付标准”，方案指出目前我省以5000元为标准线。即全省城乡居民凡是按照现行医保标准保险后，个人负担的医药费用超过5000元的就可以享受大病医保再次报销。报销以个人自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增：补偿基数在0-1万元（含1万元）之间的，报销比例可达50%；1万元-2万元（含2万元）报销55%；2万元-5万元（含5万元）报销60%；5万元以上可报销65％。

    方案还特别指出，凡是在基层卫生机构就医的，按照卫生机构市、县级级别，在规定报销比例基础上还可分别提高5%和10%的报销比例，而且报销额度上不封顶。这样算下来，按照“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”方式，可使城乡居民住院费用实际报销比例达到80%，救助对象住院费用实际报销比例达到90%。

    报销方式：异地就医，可先垫付后报销

    关于居民如何报销，方案指出，目前我省城镇居民医保和新农合定点医院就是今后大病保险定点医院，大病保险不再另行增设定点医院。而且将来负责报销的商业保险机构还会在定点医院设立便民服务窗口方便市民及时结算。

    至于异地就医的情况，方案指出，患者需省外异地就医的，要按照基本医疗转诊规定办理，同时，要告之参保地的承办商业保险机构，所需费用可由个人先行垫付，最后由承办商业保险机构审核后报销。

    报销监管：出现费用纠纷由第三方仲裁

    至于以后承办此事的商业保险机构如何确认，方案也明确提出，承办主体由省医改办会同省卫生、人力资源社会保障和财政部门通过公开招标方式，选定2家商业保险机构承办全省大病保险工作。由省医改办与承办商业保险机构签署保险合同，合作期限原则不低于3年。

    居民报销时如果与商业保险机构两方针对费用发生纠纷如何解决？方案也提出，可探索建立第三方仲裁机制，因特殊检查、使用昂贵药品等产生纠纷时，由第三方仲裁机构依据临床诊疗规范等相关规定进行仲裁，相关部门都应尊重仲裁结果。

    推进进程：明年3月底前全省覆盖

    方案指出，省上计划力争用三年左右时间，基本建立起覆盖全省的大病保险制度，切实解决我省城乡居民因病致贫、因病返贫的问题。

    具体进程是：方案印发后一个月内，即今年5月以前，省医改办将会同相关部门要完成大病医保招投标、合同签订等工作。承办商业保险机构将完成信息网络、人员培训、经办服务能力建设等工作。同时，本月底前，在庆阳、金昌、定西3市全面启动大病保险试点工作，今年底前，由省医改办会同相关部门完成对3个试点市检查验收、评估和总结等工作。到2014年3月底前，我省全面启动城乡居民大病保险工作。